какой нафиг образец? Пишется в произвольной форме, главное в заявлении уцепить нарушение закона и чем больше таких моментов, тем вероятность, что ваше заявление будет рассмотрено выше. Прокуроры тоже не очень желают работать и если не написано на бумаге конкретных правонарушений, то искать они не будут. Отпиской обойдутся и всё.